Раны
Рана — открытое повреждение, при котором нарушается целостность кожи или слизистых, а иногда и глубже лежащих тканей. В зависимости от ранящего предмета раны подразделяются на резаные, колотые, рубленые, ушибленные, рваные и т. д. Раны с нарушением полости (грудной, брюшной, черепа или суставов) называются проникающими. Они могут быть с выпадением внутренних органов.
Резаные раны имеют ровные края, окружающие ткани не повреждаются. Они больше других зияют и кровоточат. Колотые раны опасны возможностью повреждения внутренних органов (сердца, крупных сосудов, органов брюшной полости и т. д.) с последующим сильным кровотечением и тяжелым осложнением инфекцией. Рубленые раны бывают различной глубины и характеризуются ушибом мягких тканей, а иногда размозжением их и повреждением костей. Ушибленным ранам свойственны неровные пропитанные кровью края, которые являются благоприятной средой для развития инфекции. При значительных размозжениях тканей раны называются размозженными. Рваные раны отличаются отслойкой лоскутов кожи, повреждением сосудов, сухожилий и - мышц.
Признаки. Жалобы на боль в момент ранения. Ее интенсивность зависит от степени чувствительной иннервации поврежденного органа, характера режущего предмета, скорости нанесения травмы и нервно-психического состояния организма. Повышенную чувствительность имеют кончики пальцев, зубы, язык, соски, кожа половых органов и области заднего прохода. Пониженная болевая чувствительность свойственна мозгу, мышцам, печени и т. д. При быстром ранении острым предметом боль выражена слабее.
При осмотре отмечается зияние раны — расхождение ее краев и кровотечение. Зияние раны обусловлено упругостью и сократительной способностью мягких тканей. Кровотечение зависит от характера поврежденного сосуда, уровня кровяного давления, локализации и глубины ранения и т. д. Раны с ушибленными и размятыми краями кровоточат меньше.
Первая помощь направлена на остановку кровотечения и защиту раны от вторичного заражения.
Кровотечение — выход крови из поврежденного сосуда. Оно, в зависимости от времени появления, подразделяется на первичное, происходящее сразу же после травмы, и вторичное, возникающее в процессе заживления. По месту истечения крови кровотечения называются внутренними, если кровь вытекает в полости, органы или ткани; наружными, если она выходит из организма через рану, и смешанными, которые бывают при открытых ранениях брюшной и грудной полостей. В зависимости от вида поврежденного сосуда различают артериальные, венозные и капиллярные кровотечения.
Артериальное кровотечение возникает при повреждении артерий. При нем кровь истекает пульсирующей струей алого цвета. Ранения крупных артерий (бедренной, плечевой) всегда опасны для жизни.
Венозное кровотечение образуется при ранении достаточно крупных вен и характеризуется медленной спокойной струей темно-вишневого цвета. При ранении шейных вен нередко засасывается воздух, который, вызывая закупорку сосудов, может стать причиной смерти.
Капиллярное кровотечение сопровождает; ранения мельчайших кровеносных сосудов. При нем кровь сочится на всей поврежденной поверхности. Кровотечение из капилляров и мелких сосудов останавливается самопроизвольно.
При кровотечении в результате потери крови может развиться острое малокровие, которое сопровождается жаждой, тошнотой, бледностью кожных покровов и слизистых, холодным потом, учащенным дыханием, частым и малым пульсом и падением кровяного давления. Тяжесть картины определяется количеством потерянной крови. У взрослого человека потеря четверти всей крови является опасной для жизни, а половины ее — абсолютно смертельной. Дети потерю крови переносят еще тяжелее. Вот почему остановка кровотечения и ликвидация его последствий является первейшей и основной задачей первой медицинской помощи при травмах.
Рис. 4. Точки прижатия артерий:
1— височная; 2 — затылочная; 3 — правая общая сонная; 4 — подключичная; 5—подмышечная; 6 — плечевая; 7 — лучевая; в —локтевая; 9— бедренная; 10 — передняя большеберцовая; 11 — задняя большеберцовая
Методы временной остановки. Кровотечения останавливают временно на месте происшествия и окончательно в лечебном учреждении. Временная остановка кровотечения производится либо путем придания пораженному органу (конечности) приподнятого положения, либо прижатием сосудов — в ране с помощью давящей повязки или на протяжении сосуда путем сгибания конечности, пальцевого прижатия сосуда и наложения кровоостанавливающего жгута (рис. 5).
Давящей повязкой останавливаются небольшие кровотечения. При этом кожу вокруг раны смазывают настойкой йода, рану накрывают несколькими стерильными марлевыми салфетками, на них кладут толстый слой ваты и туго прибинтовывают.
Приподнятое положение целесообразно использовать после наложения давящей повязки. Оно эффективно при венозных кровотечениях на конечностях и достигается подкладыванием подушек.
Максимальное сгибание конечности применяется: в • локтевом суставе при ранении предплечья и кисти и в коленном суставе при кровотечении на голени и стопе. В случае высокого ранения бедренной артерии, если не удается наложить жгут, кровотечение можно остановить фиксацией бедра к животу при максимальном сгибании в коленном и тазобедренном суставах. Кровотечение из подключичной и из подмышечной артерии удается остановить максимальным заведением руки назад и прижатием ее к спине.
Пальцевое прижатие на протяжении сосуда применяют при сильном кровотечении, как кратковременную меру на период подготовки средств для временной остановки кровотечения другими способами. При артериальном кровотечении прижатие производится выше места ранения сосуда, а при венозном — ниже. Прижимать сосуд нужно несколькими пальцами, усилия определяются моментом прекращения кровотечения. Прижатие сосудов возможно в местах, где они расположены поверхностно и имеют подлежащую костную основу.
Наложение кровоостанавливающего жгута является самым надежным методом временной остановки сильного артериального кровотечения, которое не удается остановить другими методами.
Жгут накладывается только на конечности и только выше места кровотечения с учетом следующих положений.
Рис. 5. Способы экстренной остановки сильных кровотечений:
1. 2 3, 4, 5, 6— пальцевое прижатие артерий к подлежащим костям- 7 я 9 10 - максимальное сгибание конечности;11, 12, 13- наложение кровоостанавливающего жгута и его импровизаций
Во избежание ущемления кожи, вызывающего сильную боль и даже омертвление, под жгут необходимо делать подкладку из полотенца, платка, нескольких слоев бинта и т. д. Для удобства пораженную конечность приподнимают и ее мягкие ткани сжимают двумя-тремя оборотами жгута, концы которого закрепляют с помощью крючка и цепочки, а при их отсутствии — завязывают узлом.
При правильно наложенном жгуте кровотечение из раны прекращается и пульс ниже жгута не прощупывается. Степень сжатия мягких тканей (усилия наложения жгута) нужно соизмерять с моментом прекращения кровотечения, так как слабо наложенный жгут усиливает кровотечение, а очень туго — повреждает нервы.
Жгут, пережимая сосуды, полностью прекращает приток крови к нижележащим отделам конечности, и их питание резко нарушается. Чтобы избежать омертвения тканей, жгут накладывается на срок не более двух часов. После этого срока, если больного не успели доставить в лечебное учреждение, жгут необходимо ослабить на несколько минут и затянуть снова. Расслабление жгута делают только после того, как произведено пальцевое прижатие магистрального сосуда.
В связи с большой важностью соблюдения сроков наложения жгута в сопроводительном документе (записке) указывается место и время (часы, минуты) его наложения. Считается более надежной такая запись на коже конечности выше наложенного жгута или на лбу больного. Также обязательна запись и в случае временного ослабления жгута.
Конечность с наложенным жгутом иммобилизуют и оставляют в приподнятом состоянии. В зимнее время ее нужно укутать, но не согревать. Пострадавший с наложенным жгутом подлежит немедленной эвакуации в больницу.
При отсутствии жгута накладывается закрутка, на которую распространяются те же положения.
При наложении жгута и его импровизации возможны следующие ошибки: наложение жгута без достаточных показаний или на обнаженную кожу, неправильный выбор места наложения жгута или степень его затягивания, отсутствие записки о времени его наложения или задержка с эвакуацией пострадавшего.
При носовых кровотечениях, возникающих вследствие разрыва сосудов в передней части носа в результате местной травмы или при повышенном кровяном давлении, больному придают сидячее положение, в нос вводят ватку и на 10—15 мин зажимают крылья носа ниже переносицы. Если эта процедура не достигает успеха, значит разорван более глубоко лежащий сосуд, и больного нужно показать врачу.
Раневая инфекция. В окружающей нас среде обитает разнообразный мир микроорганизмов, которые в большинстве состоят из одной клетки и имеют величину, измеряемую микронами. В природе они обеспечивают основные жизненные процессы: расщепляют сложные органические вещества, обогащают почву азотом и т. д. Отдельные микроорганизмы человек научился с пользой использовать для створаживания молока, для добычи спирта, ацетона и кислот (уксусной, лимонной, молочной и др.), для получения хлебного теста и кормовых белков и т. д. Однако некоторые микроорганизмы, обитающие во внешней среде и на теле человека, являются для него болезнетворными — способными наносить вред его здоровью. Эти микробы в обычных условиях не проявляют себя в силу выраженных защитных свойств кожных покровов и всего организма в целом. В случае ранения имеется не только повреждение кожных покровов, но и значительное ослабление защитных свойств травмированных тканей. Это делает рану широкими воротами для патогенных микробов. Через рану внедряется раневая инфекция, вызывающая нагноение, дифтерию раны, гангрену и др., а также возбудители инфекционного заболевания столбняка.
В рану инфекция попадает следующими путями: контактным— при соприкосновении с раной ранящего предмета, рук, нестерильного перевязочного материала и т. д.; капельным — с каплями слюны или слизи при разговоре, чихании или кашле; воздушным — из воздуха. Борьба с раневой инфекцией ведется методами асептики и антисептики.
Асептика — совокупность мероприятий, направленных на уничтожение микробов до их попадания в рану. Она требует стерилизации всего того, что соприкасается с раной, и защиты раны от повторного инфицирования. Перевязочный материал стерилизуется высокой температурой, и благодаря специальной упаковке эта стерильность сохраняется до момента его использования. А кожа вокруг раны и руки перевязывающего смазываются спиртом и йодом.
Антисептика — совокупность методов и способов, направленных на ослабление или полное уничтожение микробов, уже находящихся в ране. Она бывает: механической— удаление марлей свободно лежащих на поверхности раны отломков ранящего предмета, обрывков одежды, земли и т. д.; физической — затруднение проникновения микробов в глубь тканей при наложенной асептической гигроскопической ватно-марлевой повязке; химической — засыпка раневой поверхности порошком пенициллина или сульфаниламида, и биологической — при употреблении противостолбнячной сыворотки и т. д. В условиях дорожно-транспортного происшествия наибольшее значение имеет наложение стерильной гигроскопической ватно-марлевой повязки, которая затрудняет развитие микробов в ране и защищает ее от повторного загрязнения.
Повязки в медицинской практике используются различные: обыкновенные — защищающие от внешних воздействий; укрепляющие — удерживающие на ране перевязочный материал и лекарства; давящие — создающие давление на каком-то отдельном участке тела при остановке кровотечения, и иммобилизующие — обеспечивающие неподвижность поврежденной части тела.
Для наложения повязок при оказании первой помощи, для лечения ран и в ходе операции используются различные перевязочные материалы: марля, вата, косынки, индивидуальный перевязочный пакет и др. Марля используется для приготовления бинтов, салфеток, тампонов, шариков и т. д. Вата бывает белой гигроскопической, которая хорошо впитывает жидкость и используется для перевязок, и серой не гигроскопической — она жидкость не впитывает и используется для компрессов и подстилки при наложении шин. Медицинские косынки имеют треугольную форму и применяются в основном для наложения укрепляющих повязок. Индивидуальный перевязочный пакет представляет собой прорезиненную герметическую упаковку, в которой находятся следующие простерилизованные предметы: ампула с настойкой йода для смазывания кожи вокруг раны, английская булавка для закрепления конца бинта, и бинт с двумя ватно-марлевыми подушками, из которых первая неподвижно закреплена в начале бинта, а вторую можно передвигать вдоль него, что имеет большое значение при сквозных ранениях. Брать подушечки руками нужно с наружной стороны, которая прошита красной ниткой, а внутренней стороной подушечки накладываются на рану. Последнее время вошли в практику и оправдали себя эластичные трубчатые бинты, представляющие собой сетчатые трубки из эластичной ткани. Они выпускаются разных диаметров (от № 1 до № 7) и очень удобны для закрепления перевязочного материала на ране.
Правила наложения повязок. При ранении одну из задач первой медицинской помощи составляет защита раны от инфекции. Это достигается наложением повязки. Однако заживлению способствует только правильно наложенная повязка, и, наоборот, повязка, наложенная с нарушением основных положений, только загрязнит рану и значительно осложнит ее дальнейшее лечение. Основные требования к наложению повязок сводятся к следующему.
После остановки сильного кровотечения нужно приготовить все необходимое для перевязки. Если стерильного перевязочного материала недостаточно, его нужно одолжить у водителей проходящих машин. Рану на этот период лучше оставить открытой: вреда от этого будет меньше, чем от повязки из грязных платков, полотенец и тряпок. Когда все необходимое будет готово, с пострадавшего снимают одежду или разрезают ее.
Тщательно вымыв руки, обтирают кровь с кожи вокруг раны и края раны дважды смазывают настойкой йода или спиртом. Их можно заменить одеколоном, водкой, эфиром, бензином. Небольшие раны йодом смазываются полностью.
Отломки ранящего предмета, обрывки одежды и комочки земли, свободно лежащие на поверхности раны, можно попытаться снять марлей, а участки эти затем смазать йодом. Однако предметы, внедрившиеся в ткань, извлекать не следует, так как это может усилить или вызвать кровотечение.
При наложении повязки совершенно недопустимо касаться руками раны, использовать нестерильный перевязочный материал и промывать рану даже дезинфицирующим раствором.
В последнем случае не только заносится инфекция в рану, но значительно снижается сопротивляемость тканей, и без того уже ослабленных травмой.
Типовые бинтовые повязки. Для удобства бинтования и с целью правильного наложения повязки бинтующий обычно становится лицом к пострадавшему: ему нужно хорошо видеть рану и по возможности лицо больного. Бинтуемой части тела, особенно конечности, необходимо придать положение, в котором она будет потом находиться. На период бинтования конечность должна быть неподвижной, чтобы не мешать правильному наложению повязки, и приподнятой для уменьшения кровотечения. Повязку накладывают снизу вверх (в сторону сердца) обеими руками — левой удерживают ее и расправляют ходы бинта, а правой развертывают его головку, которая должна свободно катиться по бинтуемой части тела, не отходя от нее. Ходы бинта накладывают по отношению к бинтующему чаще слева направо. Каждый оборот бинта перекрывает предыдущий на 1/2—2/3 его ширины. Конечную часть бинта заправляют на здоровой стороне, чтобы узел не беспокоил больного.
После наложения повязки проверяют вероятность ее сползания и степень закрытия раны. Необходимо спросить пострадавшего, как наложена повязка, и посмотреть, нет ли синюшности ниже повязки.
Для бинтования каждой части тела разработаны и проверены многолетней практикой типовые повязки, которые являются наиболее надежными и удобными. Во всех случаях бинтования за основу берутся эти типовые повязки, которые в каждом конкретном случае можно видоизменить по мере надобности. Зная типовые повязки, можно быстро и правильно наложить повязку на любую часть тела. Ниже приводятся типовые повязки (рис. 6).
Рис.6 Повязки бинтовые.
1 - круговая; 2,3 - спиральная; 4 - спиральная с перегибами; 5,6,7,8 - крестообразные (восьмиобразные); 9,10,11 - возвращающиеся; 12,13,14 - колосовидные; 15,16 - черепашьи.
Круговая или циркулярная повязка является наиболее простой. Обороты бинта ложатся один на другой, полностью прикрывая предыдущий. Накладывается на лучезапястный сустав, нижнюю треть голени, лоб, шею и живот.
Спиральная повязка начинается как круговая (первые 2—3 оборота), а затем туры кладутся спирально, прикрывая предыдущий на 2/3 его ширины. Повязка называется восходящей, если бинтование производится снизу вверх, и нисходящей — при бинтовании сверху вниз. Спиральная повязка накладывается на части тела, имеющие одинаковую толщину: плечо, пальцы кисти и стопы, нижняя часть груди и верхняя часть живота.
Спиральная повязка с перегибами накладывается на части тела, имеющие разную толщину: голень, предплечье. Начинается она как спиральная, но бинт ведется более косо. Прижимая нижний край бинта большим пальцем левой руки, перегибают бинт к себе так, что его верхний край становится нижним.
Рис. 7. Повязки пращевидные
Крестообразная повязка удобна при бинтовании головы и шеи, а также кисти. При ее наложении бинт укрепляют на голове круговыми турами по часовой стрелке. Затем позади правого уха бинт косо спускается на шею и обходит ее слева направо. На задней стороне шеи бинт косо поднимается на голову над левым ухом. Обойдя голову спереди, бинт позади правого уха идет снова вниз на шею и т. д.
Разновидностью этой повязки является колосовидная повязка, которая бывает сходящейся и расходящейся. Первая накладывается на плечо, а вторая на верхнюю треть бедра и тазобедренный сустав.
Небинтовые повязки. Для бинтования областей человеческого тела, имеющих сложную конфигурацию, используются специальные повязки: пращевидные, косыночные, лейкопластырные и др.
Пращевидная повязка (рис. 7) представляет собой полоску материи или кусочек бинта, концы которых разрезаны вдоль. Она накладывается на нос, подбородок, верхнюю губу и голову.
Косыночная повязка (рис. 8) накладывается при оказании первой помощи с использованием косынки, имеющей треугольную форму, или платка, сложенного по диагонали. Ее можно накладывать на любую часть тела. Кроме того, косынка очень удобна для подвешивания травмированной руки.
Рис. 8. Повязки косыночные:
1— головы; 2 — надплечья (галстуком); 3 — надплечья (двумя косынками); 4 — груди; 5 — грудной железы; б — перевязь из косынки; 7 — локтевой области; 8 — кисти; 9 — ладони; 10 — ягодицы; 11 —голени; 12 — стопы
Лейкопластырная повязка (рис. 9) накладывается с помощью липкого пластыря. Она применяется для укрепления или удержания небольшой повязки на различных участках тела и при переломе ребер. Липкий пластырь используется также при наложении герметизирующей повязки при открытом пневмотораксе. К недостаткам этой повязки ОТНОСЯТСЯ! раздражения кожи под пластырем при его частой смене, невозможность ее наложения на волосистую часть тела и отставание пластыря при промокании повязки.
Для удержания небольших повязок концы полосок липкого пластыря, наложенных на перевязочный материал, прикрепляют к здоровой коже. При Переломе ребер полоска липкого пластыря шириной до 5 см накладывается на кожу с натяжением от углов ребер у позвоночника до средней линии живота. Выше и ниже ее можно положить еще несколько полосок. Сверху, чтобы края пластыря не сбивались, накладывают обычную бинтовую повязку.
Применяемость эластичных трубчатых бинтов в зависимости от размера показана на рис. 10.
Герметизирующая повязка применяется при открытом пневмотораксе. Она накладывается с помощью липкого пластыря или прорезиненной оболочки перевязочного пакета. При использовании липкого пластыря края раны нужно свести на выдохе и стянуть полоской липкого пластыря. В целях герметизации рана полностью закрывается липким пластырем. Прорезиненная оболочка накладывается непосредственно на рану стерильной стороной. Поверх липкого пластыря или прорезиненной ткани кладут толстый слой ваты и прибинтовывают на выдохе.
Рис. 9. Повязки лейкопластырные:
1 — при переломе ребер; 2 —. на пальцы; 3 — на голень
Рис. 10. Применяемость эластичных трубчатых бинтов